記入日:西暦 20 年 月 日
日之出ミニバスケットボールクラブ
代表 北中 義高 殿
私は、クラブの活動方針及び規約を了承し、入団および父母の会への入会を申し込みます。
| 氏名(ふりがな) | |
|---|---|
| 生年月日 | 西暦 20 年 月 日生 |
| 学校名 / 学年 | 小学校 年生 |
| 身長 / 体重 | 身長: cm / 体重: kg |
| 足のサイズ | . cm |
| Tシャツサイズ ※該当に〇 |
130 ・ 140 ・ 150 ・ 160 ・ S ・ M ・ L |
| 氏名(ふりがな) | (続柄: ) |
|---|---|
| 生年月日 ※保険加入のため必須 |
西暦 19・20 年 月 日生 |
| 郵便番号 | 〒 - |
| 現住所 | |
| 電話番号(携帯) | - - |
| 勤務先 | |
| 緊急連絡先 ※上記不通時の連絡先 |
(名称/氏名: ) TEL: |
| メールアドレス |
| 既往歴・持病 (喘息、アレルギー、熱性けいれん等あれば具体的に) |
□ なし □ あり(内容: ) |
|---|---|
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配慮すべき点 ※活動中に配慮すべき点があれば詳しくご記入ください |
※ご記入いただいた個人情報は、当クラブの活動運営およびスポーツ安全保険の手続き以外には使用いたしません。
日之出ミニバスケットボールクラブ
代表 北中 義高 殿
私は、日之出ミニバスケットボールクラブ(以下、当クラブ)および父母の会への入会にあたり、保護者として下記事項を遵守し、一切の責任を負うことを誓約いたします。
当クラブの理念・指導方針、会則、および指導者の指示に従い、チームの和を乱すような行為はいたしません。
チームの指導方法、選手の起用(試合出場時間の長短等)、ポジションの決定等に関しては、すべて指導者に一任いたします。
子供の前や他の保護者の前で指導方針への批判や不満を口にしたり、指導者に対して個人的な感情で異議を申し立てたりすることはいたしません。
「父母の会規約」の内容を理解し、これを遵守します。父母の会の一員として、当番活動や送迎、行事運営などに可能な限り協力し、会員同士、互いに尊重し合って活動します。
練習、試合、移動中などの活動における事故や怪我については、加入するスポーツ安全保険の補償範囲内での対応とし、指導者および当クラブに対して、それ以上の責任を問わないことを誓約します。
当クラブでは、活動の様子を記録し、広報活動(部員募集や活動報告)のためにインターネット上で公開することがあります。つきましては、以下の取り扱いに同意します。
以上の内容に同意し、誓約いたします。
西暦 20 年 月 日
| 団員氏名 | ||
| 保護者氏名 (自署) |
印
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